扁桃体炎

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了解一下颈内静脉置管可致Horner综 [复制链接]

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原文再续,书接上回!

编者按:

原译作者nonoknows(新青年麻醉论坛会员ID)从年3月初至9月已经完成了《ClinicalAnesthesia:NearMissesandLessonsLearned》个病例的翻译;

现《NearMissesinPediatricAnesthesia》(小儿麻醉的经验与教训)(年第二版)87个病例在持续更新中,欢迎各位本文留言探讨交流。

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病例49:一例全身麻醉后瞳孔不等大

一名12岁的男孩(ASAⅡ)(62kg,cm)拟行漏斗胸修复术。他的术前化验检查和胸部X线均正常。口服咪达唑仑(0.07mg/kg)充分镇静后,你把他带进手术室,在手术室内放置IV通路。

用丙泊酚、芬太尼和维库溴铵常规诱导全身麻醉。固定气道,用N2O/O2和七氟醚维持麻醉。在右桡动脉管路旁开放了另一条IV通路。因B超机间断地停止工作,很难在右颈内静脉(IJV)置管。换了一台新的B超机后,IJV置管成功。

14小时后,患儿在重症监护室(ICU)。他已经拔管,生命体征稳定。他的疼痛等级为2-3级。

ICU护士注意到患儿右瞳孔(2mm)与左瞳孔(4mm)不等大。双侧瞳孔对光反射灵敏,但是在昏暗的光照条件下,右瞳孔扩大不良(扩大滞后)。

你被叫来并确认这个发现,你还注意到右侧眼睑有1-2mm的下垂。无其他异常的眼部或神经症状。你打电话咨询眼科医生,但你被告知,眼科医生明早之前不能到达ICU。

◆问题

诊断是什么?在等待眼科医生的时候,可以做什么简单的帮助诊断的测试吗?

◆解答

获得性Horner综合征

右眼滴可卡因(4%)。若瞳孔无扩大,即可诊断获得性Horner综合症。

◆讨论

IJV插管致眼交感神经通路损伤是Horner综合征的一个不常见原因。

曾有一个病例报道描述,Horner综合征7个月仍未消失。幸运的是,此患儿无Horner综合征的症状,而且他对此综合征造成的美容方面的影响也不怎么在意。在另一个病例报道中,IJV置管5周后,瞳孔不等大仍然存在,但有很大改善。

◆建议

术中输血后,渗血量增加可能是正在发生血型不合输血的警告信号。

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病例50:一例常规扁桃体、腺样体切除术

一名7岁的移民男孩入院拟行扁桃体和腺样体(T-A)切除术。患儿足月出生,但是出生时需要气管插管和吸引。他一直胃肠不好(poorfeeder),经常哮喘。

尽管如此,据患儿母亲说,直到4个月前抵达美国,他一直都很好。自从来到这里,他的哮喘恶化了。他经常出现严重的咳嗽和呕吐,并且出现呼吸急促、心跳加快和发绀。他还两次患肺炎,并因此住院。

检查时,发现他的体格比同龄人要小。除了肺部轻微的喘息音,他的查体基本正常。因患儿无发热,于是决定给其手术。

患儿被带到手术室,口服咪达唑仑充分镇静。建立IV通路,随后用丙泊酚和罗库溴铵行常规IV诱导。喉镜显示声门上气道正常。用一根带套囊的#6气管内导管(ETT)无创地插入气管,套囊在声带正下方膨胀。双侧呼吸音对称,呼气末CO2可见。

然而,尽管给功能正常的ETT套囊充了气,也不能获得足够的密封(以控制通气)。你确认ETT在气管中,但是你现在看到咽后部有很多分泌物,而且这些分泌物在吸气时似乎在冒泡。

你怀疑可能有气管食管瘘(TEF)。

此刻仍有双侧对称呼吸音和呼气末CO2。生命体征稳定,但氧饱和度从97%降至92%。患儿已完全肌松且失去意识。

◆问题

你现在会做些什么?

◆解答

这个病例发生在我身上,我给套囊放气,将ETT往气管内插得更深,然后给套囊充气。幸运的是气道终于封闭了。手术停止。

几天后,患儿接受了H型TEF修复术。六个月后,哮喘症状消失了。

◆讨论

TEFs通常在新生儿期依据“三合一”症状而被诊断,包括与进食相关的咳嗽、胃胀气、哮喘或反复出现的胸部感染。

TEF也可以之后在门诊被诊断,或者当患儿被ICU收治行间歇性正压通气时被诊断。在这类病例中,胃胀气可能是一个明显迹象。

◆建议

始终留意任何表现出哮喘样症状且有反复不明原因肺部感染/误吸的患儿。他们可能有未确诊的TEF。

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