第八期
美创耳鼻喉学院-大咖讲堂
儿童耳鼻喉临床应用系列讲座
第八期美创大咖讲堂，在福建医院林昶教授的主持下，于12月10日晚间在线上正式开讲。两位讲者分别是来自唐山市妇幼保健院的李为教授和徐州医科医院的纪尧峰教授，他们给大家带来关于儿童OSA、舌根囊肿、先天性梨状窝瘘等离子手术治疗的宝贵经验。
会议主持：福建医院林昶教授
专题分享：唐山市妇幼保健院李为教授
专题分享：徐州医科医院纪尧峰教授
在线答疑及讨论环节
精彩回顾
Part1
《浅谈等离子在鼾症手术中的应用》
李为教授（唐山市妇幼保健院）
1、儿童鼾症概述
打鼾又称睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。是因睡眠期间上呼吸道气流通过时，冲击咽黏膜边缘和黏膜表面分泌物引起振动而产生鼾声；其部位始自鼻咽，直至会厌，包括软腭、悬雍垂、扁桃体及其腭咽弓和腭舌弓、舌根、咽肌及咽黏膜。打鼾可使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑血液缺氧，诱发各种心脑血管疾病。
小儿鼾症即俗称小儿打呼噜，可致生长发育停滞、心肺功能异常、神经损害、行为异常等临床表现。长期影响下，会形成腺样体面容：典型的下颌回缩，上腭延长、牙齿外凸，并伴有眼光呆滞、学习成绩下降。虽然随着年龄增长，儿童扁桃体和腺样体会回缩，但仍有可能经睡眠监测存在问题。
图1上气道解剖图
2、扁桃体和腺样体切除方法
2.1扁桃体挤切术和腺样体刮除术
扁桃体挤切术操作方便，但容易给患儿留下心理恐惧，现在几乎很少用。腺样体刮除术是盲刮，容易遗留残体，气道堵塞复发，容易出血，且不能在直视下止血。
2.2扁桃体剥离术和腺样体刮除术
扁桃体剥离术，和挤切术之间没有明确的分界，但该手术的儿童配合欠佳。
2.3微波扁桃体、腺样体切除术
微波切除术，术后术区和等离子手术差不多，但有可能出现高温烫伤。微波损伤可能引起口唇黏膜的破损，需要注意。
2.4鼻内镜下电动切削器扁桃体、腺样体切除术
鼻内镜直视下，使用电动切削器切除扁桃体和腺样体，符合扁桃体次全切的理念，腺样体切除也可以做的比较彻底，但缺点是没有止血功能。
2.5等离子扁桃体、腺样体切除术
低温等离子的采用低温射频激发生理盐水产生等离子体，对组织进行切割消融与止血。
3、低温等离子的手术应用
3.1（鼻咽腔）等离子咽鼓管圆枕囊肿切除术
因等离子刀柄可以适当弯曲，可以达到解剖刀做不到的部位手术。
图2咽鼓管圆枕囊肿切除前后对比
3.2（口咽腔）等离子扁桃体和腺样体切除术
3.2.1扁桃体的血供
扁桃体术后出血的主要部位：颌内动脉、咽升动脉、甲状腺上动脉、面动脉分支等，分布在在扁桃体的上极、内侧、外侧。
图3扁桃体的血供
3.2.2等离子行扁桃体和腺样体切除术
●扁桃体切除——手术从上极（或下极）切开前壁，扁桃体腭咽弓，暴露扁桃体被膜；术后保留前后弓，术区光滑，术后疼痛感很轻。若术后发现有残体存留，可考虑改进切入点。
●腺样体切除——建议控制消融深度（不要消融刀椎前筋膜），可以减轻术后疼痛感，同时亦可达到解除气道阻塞的作用，且恢复更快。
●腺样体扁桃体手术时间——一般在14-15分钟完成，术后出血概率很低。不建议手术做的太快，因容易引起出血。
图4肥大的扁桃体和腺样体
3.3（喉咽腔）等离子在喉咽腔的应用（等离子舌根扁桃体切除术）
咽异感症是耳鼻喉科门诊最常见症状之一。舌根扁桃体肥大是导致咽部异物感的常见原因之一，其可引起咽部阻塞感、异物感、慢性咳嗽。严重者可出现呼吸及吞咽困难，也是OSAHS发病的原因之一。
3.3.1手术方式
传统治疗方式有手术切除、冷冻、激光、微波、射频等，由于舌扁桃体血供丰富，病灶部位较深、组织松脆以及传统手术切除创面较大，术中出血难以控制，术后黏膜水肿可引起呼吸道堵塞等风险Robinson等，在年首次应用低温等离子技术用于舌扁桃体肥大的手术治疗，效果良好，术后反应轻。
3.3.2舌根扁桃体和舌血供图
图5舌根及舌血供
3.3.3手术切除范围
切除范围以完全显露会厌谷为准，深度以显露舌肌表面为宜。
舌根部手术和温控射频减容在呈“V”形界限内操作较为安全。舌根处舌下神经和舌动脉相距较近，距舌表面平均在2.0cm以上，舌根温控射频减容时控制深度、角度，保证手术安全。（舌动脉距舌侧缘1.11cm，距舌中线1.02cm）
4、病例分析
TIPS：
①可视麻醉喉镜下等离子手术，方便操作可录像，但存在视野盲区（如舌根扁桃体暴露不完全），可达到临床的需求，但有残留风险。
②舌根扁桃体肥大，术前咽腔狭窄，术后咽腔可明显扩张。
③儿童舌根囊肿，常规用喉钳夹起，剪开被膜，开放囊腔，但有可能复发。若是幼龄婴儿囊肿较大，建议一般不直接手术，先穿刺抽出囊液，待月龄大一些些再行手术。
④舌根囊肿的复发原因之一，有可能是双胞胎型囊肿，类似耳廓囊肿，一个囊肿里面套着一个囊肿，如果不完全切除，极有可能复发。
Part2
《儿童梨状窝瘘的微创治疗》
纪尧峰教授（徐州医科医院）
1、梨状窝概述
先天性梨状窝瘘（Congenitalpyriformsinusfistula，CPSF）是一种罕见的颈部鳃源性疾病，主要是由于胚胎发育过程中，第3或第4鳃器为完全退化而形成，其内瘘口通常位于梨状窝外侧壁或梨状窝尖部，包括第三和第四鳃裂畸形。80%以上患者于儿童时期发病，90%发生在左颈部。
2、梨状窝胚胎学和解剖
鳃器包括：鳃弓、鳃沟、鳃膜、咽囊。鳃器发生在胚胎第2-6周。
图6梨状窝解剖
3、梨状窝瘘的临床表现
4、梨状窝瘘诊断
梨状窝瘤确诊的金标准：电子喉镜或者支撑喉镜下找到内瘘口。
4.1下咽部造影
下咽部造影（BSX）可作为疑似病例的初筛手段。
BSX显影率：50～80%
BSX优点：易行、价廉、直观，可显示梨状窝尖形态改变（加深、瘘管/窦道形成）及瘘管长度。
BSX缺点：①小儿吞咽造影剂，配合差。②炎症感染期显影率较低。
4.2MRI
MRI显影率：71.9%
MRI优点：软组织显影较佳，无辐射。
MRI缺点：①静止期瘘管难以与周围组织区分，显影较难。②检查时间长，儿童需要镇静。③费用较贵。
图7电子喉镜下梨状窝瘘内瘘口/下咽部造影/MRI
4.3CT
CT显影率：62～%
CT优点：①显示病灶与毗邻解剖。②不受炎症感染影响，炎症期和静止期显影率一致。③BSX后行CT，造影剂残留可使瘘管显影更加清晰。
CT缺点：儿童需要镇静，费用贵，辐射大。
4.4B超
B超优点：实时动态、经济简便、安全无创、无辐射、可重复。
B超影响特点：甲状腺上极区域内气体回声，是超声诊断梨状窝瘘合并感染的特征性表现。但是炎症静止期需与甲状腺癌等鉴别。
5、梨状窝瘘鉴别诊断
梨状窝瘘鉴别诊断包括：囊性甲状腺病灶继发感染、颈侧淋巴结核并皮肤瘘管、低位甲状舌管囊（肿）瘘、其他颈深部感染（牙源性、食道异物等）、先天性第二鳃瘘继发感染、胸锁关节窦继发感染等。
6、梨状窝瘘治疗
6.1传统颈部开放性手术
病变与周围粘连严重，易损伤血管神经；
创伤大，大多数患者需部分切除甲状腺；
术后并发症多（16～46%）；
术后复发率高，平均15%左右；
术后局部瘢痕明显，美容效果差。
6.2微创手术历程及现状
6.例低温等离子消融CPSF治疗结局和随访
支撑喉镜下低温等离子消融治疗儿童梨状窝瘘：
①安全有效，具有微创和美容的优势。
②对于初治和复治病例同样有效。
③消融内瘘口次数与年龄无关，8岁以上患者同样适用。
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