华中科技大学同医院病理科高蓓蓓
做病理诊断与侦察断案一样，要抓人证、物证，不放过任何一个线索才有希望让真相浮出水面。
腭扁桃体及舌扁桃体衬覆黏膜由复层鳞状上皮构成，而覆盖于咽扁桃体的黏膜为假复层纤毛呼吸型上皮。扁桃体可有淋巴滤泡，部分伴有活跃的生发中心，在表面及隐窝衬覆上皮内通常可以见到上皮内淋巴细胞（称为淋巴上皮）。----《病理医师实用组织学》
这是一个由扁桃体引发的故事。
作为一个病理新兵，对于扁桃体标本的诊断始终是诚惶诚恐，尤其是面对成人的扁桃体切除标本，总是在做免疫与不做免疫之间左右摇摆。下面我们来看一个例子，需要做免疫吗？
患者男性，52岁，间断发热3月余，并逐渐出现扁桃体肿大，伴腹泻。
喉镜提示舌根、会厌及双侧梨状窝广泛软组织增生，表面欠光滑。
送检的是扁桃体活检标本。
低倍镜下，扁桃体的结构存在，间质内可见大量蓝染的细胞。
中倍镜，间质里可见小淋巴样细胞弥漫分布，未见生发中心，上皮内也可见淋巴细胞。
高倍镜下，间质里的小淋巴细胞形态相对单一，没有明显异型，小-中等大小，核深染，染色质细腻，核仁不明显，部分细胞似有淡染的胞浆。
这张图显示的是上皮里浸润的小淋巴样细胞，局灶有成小簇的趋势。
问题来啦！
是我们最常发的慢性扁桃体炎吗？需要做免疫组化吗？Todoornottodo.Thisisaquestion。
虽说上皮内可见较多淋巴样细胞浸润，考虑到扁桃体本就是淋巴上皮，尚不能作为肿瘤的依据，间质内淋巴样细胞虽多，但却没有异型。我必须得承认，如果这不是个会诊的病例，我很大概率会大笔一挥，慢性扁桃体炎就发出去了。原单位跟我“臭味相投”，出具的报告是“慢性非特异性炎”，予以抗感染及间断糖皮质激素治疗，但是效果不佳。
潘老师划重点：患者老年男性，间断发热3月余，有症状，免疫组化必须安排上。
先来看看基本指标：
CD20近乎完全阴性，CD3提示间质里的小淋巴样细胞均为T细胞源性，CD21显示无FDC网，Ki67大概50%。
基本六项指标已经看完，可以确定这是一个以T细胞增生为主的病变。
PCK很好的显示出上皮里浸润的淋巴细胞，结合CD3，可以明确浸润的均为T淋巴细胞。
至此，免疫组化已贴完。总结一下免疫组化结果：
1.全T抗原里面，CD5丢了；
2.CD4和CD8双阴性，成熟的T淋巴细胞会表达CD4或者CD8，双阴或双阳均提示异常；
3.CD56阳性，TiA-1阳性，GranB阴性，非活化细胞*性T细胞表型；
4.Ki67高增殖；
这些异常的免疫表型都提示间质里的小淋巴细胞是肿瘤性的，再回过头来看HE，形态一致，越看越觉得像单克隆了。还有什么手段可以证实呢？基因重排安排上。
TCR基因重排检出克隆性条带。这下淋巴瘤的诊断可以坐实了。
扁桃体的淋巴瘤并不多见，我检索了近两年科里发的扁桃体淋巴瘤，B细胞淋巴瘤占到了八九成，T细胞淋巴瘤少见。那么这一例扁桃体应该诊断哪种T细胞淋巴瘤呢？
如果说HE形态是人证，那么免疫组化和分子病理就是物证，人证、物证俱在，可以好好审审扁桃体这个“嫌疑犯”了。
先从物证开始，比较特殊的免疫表型是CD5丢失，CD56阳性。
总结一下常见的CD5表达丢失的T/NK细胞病变。
接着是常见的可表达CD56的淋巴造血组织肿瘤。
最后是人证，常见的亲上皮的淋巴造血肿瘤。
结合发病部位、形态学表现及免疫表型，再通过交叉对比，我们得出了一个出人意料的答案—单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤。虽说单形性，嗜上皮，T细胞淋巴瘤，这三个关键字组合在一起，确实很容易联想到单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤，但是这种淋巴瘤大多发生在肠道，小肠最常见，其次是结肠，发生在肠外的极其罕见，发生在扁桃体更是连文献都尚无报道。再回过头来看病史，患者是有腹泻症状的，会不会是原发于肠道累及到扁桃体？但单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤CD8常常阳性，这一例CD8却是阴性。不典型的部位，不算典型的免疫表型，要下这个诊断还需要更多的证据。我们的报告只能发到：扁桃体外周T细胞淋巴瘤，倾向于非特指，单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤累及不能排除，建议完善全身检查。其实报告发到这一步，肯定不能算错，但并没有给诊断画上一个圆满的句号，不仅病人没有得到明确的病理结果，病理医师自己也没有完全吃透这个病例。潘老师常常教育我们要做有心人，争取做每一份病理报告的终结者。那么，现在我们能做的就是：
联系临床，继续追踪。
PET-CT提示：
1.喉咽部及颈部、食管管壁增厚，代谢异常增高，结肠多发管壁增厚，代谢异常增高；以上考虑恶性淋巴瘤浸润。2.双侧颈部多发淋巴结，代谢异常增高，考虑恶性淋巴瘤浸润可能性大。3.右下颌牙槽、舌根及会厌前间隙代谢增高，建议进一步检查，以除外恶性淋巴瘤浸润。4.胃充盈欠佳，胃壁稍厚，代谢散在增高，建议必要时进一步消化内镜检查。
CT及PET-CT均提示肠道病变可能，有了这一有利证据，我们更有理由认为扁桃体并不是“主犯”，而是被连累的“从犯”。肠道活检是为我们答疑解惑最好的手段。可惜的是，由于病人仍有反复发热，目前尚无法进行肠道活检。
这个病例到此就告一段落了，回顾一下整个心路历程，有两个陷阱：
1.这样的HE形态，会不会做免疫？
2.会不会由特殊的形态及免疫表型推理出背后的故事？
如我一样，直接跳进第一个陷阱，后果很严重---放走了罪犯；有幸过了第一关，跳进了第二个陷阱，虽说也不算错，但就错过了背后精彩的故事，没有积累下经验，同时也耽误了病人的治疗。只有形态、免疫表型、临床病史三管齐下，抽丝剥茧，再加上契而不舍的探索精神，才能撬开“嫌疑犯”的嘴巴，拨开迷雾，终见月明。
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