患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
扁桃体切除术适用于慢性扁桃体炎反复发作、病灶性扁桃体炎、扁桃体过度肥大、扁桃体良恶性肿瘤、咽白喉等扁桃体疾病。
手术目的：1、治疗慢性炎症；2、切除病灶性扁桃体，治疗全身疾病；3、改善呼吸吞咽功能；4、提高生活质量。
不手术的后果：1、扁桃体炎症反复发作，影响生活质量；2、病灶性扁桃体炎可引起全身其他系统疾病；3、现有症状无法改善。
二、潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；
心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；
检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；
术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；
术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；
术后残体复发；
如病理为恶性需进一步治疗；
血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
诱发原有疾病恶化；
术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；
口腔粘膜瘢痕或畸形；
牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日